PHIẾU KHÁM SỨC KHỎE TỔNG HỢP & ĐỊNH KỲ

Ban hành kèm theo Thông tư 25/2026/TT-BYT & Quyết định 1551/QĐ-BYT Bộ Y tế

I. THÔNG TIN HÀNH CHÍNH

* Các trường có dấu sao là bắt buộc

1. Họ và tên (Viết chữ IN HOA) *

2. Giới tính *

Nam Nữ

3. Ngày sinh *

4. Tuổi

5. Số CCCD / Định danh cá nhân / Hộ chiếu *

6. Ngày cấp CCCD

7. Nơi cấp CCCD

8. Dân tộc

9. Đối tượng khám

10. Nguồn chi trả

11. Nhóm máu (Nếu có)

12. Số điện thoại liên hệ

13. Tỉnh / Thành phố

14. Phường / Xã

15. Số nhà / Thôn / Xóm / Địa chỉ chi tiết

Thông tin Người giám hộ / Người đưa đi khám (Dành cho người dưới 18 tuổi)

Họ và tên người giám hộ

Số CCCD người giám hộ

Quan hệ với người khám

1. Thông tin Cơ sở & Thời gian khám

Mã Cơ sở KCB (13 số)

Tên Cơ sở KCB

Ngày khám

Giờ khám

Lý do khám sức khỏe

2. Nghề nghiệp & Nơi làm việc hiện tại

Nghề nghiệp / Chức danh

Ngày bắt đầu làm việc tại đơn vị này

Nơi công tác / Học tập hiện tại

3. Nghề, công việc trước đây (Liệt kê các công việc đã làm trong 10 năm gần đây)

Tên công việc / Nghề nghiệp	Nơi làm việc	Thời gian (Năm)	Thời gian (Tháng)	Thao tác